各種申請書
Application Forms
各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。
適用・保険証・資格確認書等 関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 被扶養者異動届（追加） | PDF |
記入例 |
株式会社ベイカレント 管理部労務グループ 〒106-0041 東京都港区麻布台一丁目3番1号 麻布台ヒルズ森JPタワー 【お問い合わせ先】 TEL：03-5544-9338 roumu@baycurrent.co.jp |
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| 被扶養者認定調書 | PDF |
－ | ||
| 被扶養者認定に係る誓約書 | PDF |
－ | ||
| 雇用条件証明書 | PDF |
－ | ||
| 被扶養者異動届（削除） | PDF |
記入例 |
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| 被保険者・被扶養者 氏名変更（訂正）届 | PDF |
記入例 |
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| 被保険者証 資格確認書 高齢受給者証 滅失・破損 再交付申請書 |
PDF |
記入例 |
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| 資格確認書（再）交付申請書 | PDF |
－ | ||
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の 解除申請書 |
PDF |
－ | ||
| 取得・喪失日・任継保険料納付証明願 |
在職中の方電子申請 システム |
ベイカレント健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト2F 【お問い合わせ先】 TEL：03-6380-1073 （平日 9：30～18：00） info@baycurrent-kenpo.com ※メールでの申請書提出は受け付けておりません |
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退職された方電子申請 システム |
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PDF |
－ | |||
| 限度額適用認定証交付申請書 |
電子申請 システム |
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PDF |
記入例 |
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| 特定疾病療養受療証交付申請書 | PDF |
記入例 |
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| 任意継続被保険者資格取得申出書 | PDF |
記入例 |
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| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | PDF |
記入例 |
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1～9
の提出先
の提出先
10～14
の提出先
の提出先
ベイカレント健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5
代々木イースト2F
TEL：03-6380-1073
（平日 9：30～18：00）
info@baycurrent-kenpo.com
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5
代々木イースト2F
TEL：03-6380-1073
（平日 9：30～18：00）
info@baycurrent-kenpo.com
※メールでの申請書提出は受け付けておりません
給付関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 傷病手当金支給申請書 | PDF |
記入例 |
株式会社ベイカレント 管理部労務グループ 〒106-0041 東京都港区麻布台一丁目3番1号 麻布台ヒルズ森JPタワー 【お問い合わせ先】 TEL：03-5544-9338 roumu@baycurrent.co.jp |
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| 情報開示の同意書・前健保加入状況回答書 （初回申請のみ必須） |
PDF |
－ | ||
| 出産手当金支給申請書 | PDF |
記入例 |
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| 埋葬料（費）・付加金支給申請書 | PDF |
記入例 |
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| 出産育児一時金・付加金支給申請書 （直接支払制度利用なし） |
PDF |
記入例 |
ベイカレント健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト2F 【お問い合わせ先】 TEL：03-6380-1073 （平日 9：30～18：00） info@baycurrent-kenpo.com ※メールでの申請書提出は受け付けておりません |
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| 出産育児一時金等支給申請書 （受取代理用） |
PDF |
記入例 |
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| 療養費支給申請書（立替払用） | PDF |
記入例 |
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| 療養費支給申請書 （治療用装具・治療用眼鏡等） |
PDF |
記入例 |
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| 治療用装具の療養費支給申請に添付する 書類について（装具作製確認書） |
PDF |
－ | ||
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | PDF |
記入例 |
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| 療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用） |
PDF |
記入例 |
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| 療養費支給申請書（海外療養費） | PDF |
記入例 |
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| 診療内容明細書(様式A)(海外) | PDF |
－ | ||
| 領収明細書(様式B)(海外) | PDF |
－ | ||
| 診療内容明細書(歯科)(海外) | PDF |
－ | ||
| 海外療養費に関わる同意書（海外） | PDF |
－ |
15～18
の提出先
の提出先
19～30
の提出先
の提出先
ベイカレント健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5
代々木イースト2F
TEL：03-6380-1073
（平日 9：30～18：00）
info@baycurrent-kenpo.com
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5
代々木イースト2F
TEL：03-6380-1073
（平日 9：30～18：00）
info@baycurrent-kenpo.com
※メールでの申請書提出は受け付けておりません